Zápis z kongresu

Kongres se konal v obrovské montrealské hale, která svým charakterem hodně připomínala pražský Kongresový palác, jen byla ještě větší a ještě modernější. Více než tři tisícovky účastníků kongresu se zde téměř ztrácelo. Světová sexuologická asociace je na permanentním rozcestí mezi medicínou, sexuální výchovou, psychoterapií a sociologií. V Montrealu byli lékaři spíše v menšině, když kongres byl hojně navštíven sexoterapeuty, psychology a sociology z celého amerického kontinentu. Organizátoři vyčlenili několik sekcí pro jednání ve španělštině a francouzštině. Většina plenárních jednání byla simultánně tlumočena do francouzštiny, některá i do španělštiny. Oficiálním jednacím jazykem kongresu byla samozřejmě angličtina.

Zahájení bylo poněkud netradiční, když prezident kongresu, reprezentant kanadské lékařské sexuologie Pierre Assailan, představil všechny své spolupracovníky, ale také manželku a děti jako ty, kdo se o organizaci nejvíce zasloužili. Doktor Assailan je arménského původu, a tomu odpovídala i kulturní část slavnostního zahájení s arménskými národními tanci. Prezident WAS, francouzský sexuolog Marc Ganem se procítěným projevem rozloučil se svým dvouletým předsednictvím. Větší část řeči pronesl, jak jinak, v libozvučné francouzštině. Poukázal na nesporný význam sexuologie jako vědecké, výchovné a kulturní discipliny. Část projevu věnoval i stinným stránkám lidského sexuálního chování, zejména pak sexuální delikvenci a pohlavně přenosným nemocem.

Na kongresu proběhly stovky workshopů, přednášek a sympozií. Prezentace posterů byla rozsáhlá a zahrnovala všechny oblasti sexuologie, jak je dnes pěstována v různých zemích na celém světě.

Významný zástupce americké sexuologie, prof.Heino F.L. Meyer-Bahlburg (USA, Columbia University) zorganizoval symposium o klinické péči o intersexuální pacienty. Intersexualitu on i jeho spolupracovníci chápali v původním významu, jako poruchu somatosexuálního vývoje s psychosexuálnímu, psychologickými i sociálními konsekvencemi. Profesor Meyer-Bahlburg zahájil symposium přehledným referátem o biopsychosociálních determinantách pohlaví („genderu“). Zdůraznil, že pro lékaře, kteří rozhodují u novorozeňat a batolat, která mají nepravidelnosti v tělesně pohlavním vývoji, o pohlaví, měli by vycházet z hlubokých znalostí o vývoji sexuální identifikace a orientace. Cílem je „evidence based gender assignment“ Zatímco sexuální orientace evidentně nějak souvisí s účinkem fetálních androgenů, nezdá se, že by tyto hormony nějak podstatně ovlivňovaly sexuální identifikaci. Pátrá se po genetických vlivech, které by mozek determinovaly k té či oné identifikaci, nicméně zřejmě se zde uplatňují také prvky sociálního učení a socializace vůbec. Vzestup hladin androgenů, patrný u mužských novorozenců několik měsíců po porodu, také nemá zřejmě s formováním sexuální identifikace nic společného. V ordinaci endokrinologů a pediatrů se v rámci dětské intersexuální klientely asi nejčastěji vyskytují dívky s virilizovaným zevním genitálem, které trpí syndromem hypertrofie kůry nadledvin (CAH). Nejde zpravidla jen o somatosexuální záležitost, ale také jejich sexuální chování je ovlivněno ve smyslu „behaviorální maskulinizace“. Jak virilizaci genitálu, tak té behaviorální maskulinizaci se dá zabránit při prenatální a postnatální terapii glukokortikoidy. Závažnost somatických i psychických změn je úměrná závažnosti projevů syndromu. Není zde souvislost s přítomností genetických defektů. Některé dívky s CAH jsou nesprávně vychovávány jako chlapci, ale v dospělosti prý pak netouží po změně pohlaví na ženské. Ty dívky, které byly vychovány jako dívky, si někdy (asi v 10% případů) přejí změnu pohlaví na mužské. V jejich několika stovkovém souboru si 15% žen s CAH dovede představit koncept „třetího pohlaví“. Rozhodování o pohlavní příslušnosti po narození není ve sporných případech nikdy jednoduché.

D.Sandberg hovořil o těžkých rozhodováních, které je třeba učinit u dětí s intersexuálním zevním genitálem předtím, než se přikročí k chirurgickým výkonům. Výsledkem chirurgického výkonu má být prevence „gender confusion“, a také trýznivého studu a celoživotní potřeby tajit, že něco je jinak, než by býti mělo. Většina dětských pacientů je mužského pohlaví (v různých souborech operovaných intersexuálních zevních genitálů je to 70 – 93%). Existují ovšem i nevývojové indikace k chirurgickým úpravám zevního genitálu: hypo a epispadie, traumatické amputace penisu a podobně. Vždy se snaží analyzovat, jak výrazná byla prenatální androgenizace mozku a z ní plynoucí „mozková maskulinizace“. Ta totiž zvyšuje pravděpodobnost maskulinní identifikace, V týmu spolupracují i se specialisty na duševní zdraví, k jejichž názorům se často přihlíží. Stoprocentně se vyhnout problémům možné samozřejmě není. Do úvahy je třeba brát jak rodiče a jejich stresy, tak postoje samotného dítěte, když se má o chirurgickém výkonu rozhodovat.

SSSS (Society for Scientific Study of Sexuality) zorganizovala symposium o sexuálních delikventech a jejich terapii. J.Abracen (Kanada) přednášel o významu poruch osobnosti pro pravděpodobnost recidivy. Jim se u sexuálních delikventů osvědčila škála CDI (cognitive distortion/immaturity) – čím více v této škále, zaměřené na hodnocení poruch osobnosti, pacient skóruje, tím vyšší pravděpodobnost recidivy. Popsal stručně jejich terapeutických program, který zahrnuje patnáct hodin psychoterapie (ve skupině) týdně, a to po dobu 33 týdnů. Recidivitu neuváděli, program běží prý krátce.

J.L.Rouleau (Kanada) demonstrovala problémy s recidivitou pedofilů na dvou skupinách sexuálních ofendrů, kteří atakovali dítě nebo dospívající objekt. Kritériem při vstupu do terapeutických programů bylo, aby sexuální delikt nebyl agresivní povahy, a aby delikvent vykazoval pedofilní zájem. Hlavním vodítkem byl indikátor „STATIC“, který hodnotí především anamnestické údaje, zejména pak dosavadní delikventní kariéru. Více sexuálních i nesexuálních deliktů v anamnéze je významným rizikovým faktorem pro specifickou i nespecifickou recidivu. Zajímavé je, že se nijak nezabývali tak elementárním ukazatelem sexuální socializace pacienta, jako je schopnost obstát v partnerském vztahu. Využívají i PPG vyšetření, které podle jejich zkušeností velmi spolehlivě pedofilní orientaci detekuje.

Don Grubin (U.K.) přednášel o situaci sexuálních delikventů ve Velké Británii. Uvedl, že si sexuologie musí přiznat, že rozpoznat riziko pachatele do budoucnosti umíme jen průměrně spolehlivě. Proto se zdá rozumné, že ve Spojeném království již před lety zavedli některé zpřísňující postupy, které mají zabránit nebezpečným pachatelům, dostat se na svobodu. Podle dodatku trestního zákona z roku 1997 je automaticky odsouzen na doživotí delikvent, který spáchá závažný sexuální delikt podruhé. Soudy ve Velké Británii mohou nařídit až desetiletý přísný postpenitenciární dohled po propuštění. Součástí takového dohledu může být odborná terapie. Tamní zákon zná také uvěznění pro ochranu společnosti („imprisonment for public protection“) u osob s těžkými poruchami osobnosti. Evropská konvence detenci tohoto typu připouští jen tam, kde má terapeutický charakter. Existuje celostátní evidence sexuálních ofendrů, která je policejním orgánům k dispozici.

Používání PPG a polygrafu („detektoru lži“) naráží na etické bariéry. Evropský soudní dvůr prý v roce 1984 prohlásil, že takové vyšetření může být přestupkem vůči důstojnosti vyšetřované osoby (?!). Zajímavou preventivní metodou, která usnadňuje kontrolu klientova pohybu, je „tagging“. Delikvent dostane na ruku či krk nesejmutelný obojek, který obsahuje čip, který je možno velmi přesně lokalizovat. John Bradford (Kanada) popsal možnosti biologické terapie sexuálních delikventů. Jsou to podle jeho názoru zejména: antiandrogenní léčba cyproteronacetátem (CA), nebo medroxyprogesteronacetátem (MPA). Estrogeny se užívají je zřídka. U rezistentních případů terapie LH-RH analogy. Z psychofarmak se největší popularitě těší antidepresiva z čeledě SSRI, zejména pak sertalin. Tento druh psychofarmak se nedoporučuje u sexuálních agresorů, kde by měl být naopak kontraindikován. Bradford používá jakousi vývojovou škálu biologické terapie u tohoto druhu klientů: 1. jen psychoterapie, 2. SSRI, 3. SSRI+antiandrogeny v malé dávce, 4. antiandrogeny v útočném dávkování, 5. antiandrogeny injekčně aplikované, 6. LH RH analogy intramuskulárně.

Pittman, Caty: (Kanada) hledá spolupracovníky (mezinárodně) pro výzkum TS Kontakt: [email protected]

Symposium, věnované „genderové diverzitě v postmoderní době“ moderoval Ari Kane (USA). Vystoupil zde i stařičký Vern Bullough ([email protected]), legenda americké i světové sexuologie. Přednesl referát o historickém vývoji transssexualismu a transgenderového fenoménu. Nejrůznější projevy „trasgender“ chování jsou známy od starověku. Za války se stávalo v různých historických dobách, že se ženy stylizovali do mužské role, aby mohly válčit, muži zase do role ženské, aby válčit nemuseli. Termín „transvestism“ použil poprvé Magnáš Hirschfeld v roce 1910. Havelok Ellis s tím pojmem nesouhlasil a razil pro tyto fenomény název „monismus“. V poslední době se rozvíjí „trasgender movement“, hnutí občanských aktivistů za větší práva transgenderových projevů v celé šíři, tedy zdaleka ne jen transsexuálních osob. První konference těchto aktivistů se prý konala v roce 1995 v Northridge.

A.Kane (USA) se zabýval pojmem pohlaví (gender). Jde zřejmě o sociální konstrukt, který má tři složky: Percepce – Role – Prezentace. Intenzita, se kterou se v dané životní etapě jednotlivé komponenty uplatňují, není stabilní. Ta variabilita pak způsobuje nekonstantnost genderu a jeho projevů.

Na symposium vystoupil také aktivista jedné „transgenderové“ organizace z USA S.Lurie. Prezentoval zde hnutí „Transgender Emergence“. Poskytují lidem s „trans“ problémy psychickou podporu a poradenský servis. Jejich webová stránky: http://www.choicesconsulting.com a http://www.tgtrain.org.

Známá americká socioložka Pepper Schwarz moderovala symposium, věnované perspektivám monogamie. Popsala spíše literárně, jak se koncept monogamie v moderní společnosti proměnil. Z dříve celoživotního a osudového konceptu se stává model monogamie „sériové“ (sukcesivní). Panuje model jakési „technické monogamie“, při které se lidé chovají, jako by monogamní byli… Uvedla případy veřejností pozitivně akceptovaných formálních manželství, jako třeba kdysi vedl francouzský prezident Mitterand, nebo dnes manželé Clintonovi.

Ulrich Clement, známý německý sexuolog (http://www.ulclement.de. ) uvedl, že monogamie je jakási „hra pro dospělé“, která má mnoho různých projevů a významů. Jde o nejrůznější zisky a náklady, které ta která dyáda manželů či partnerů reprezentuje. Již zmíněná sukcesivní monogamie je považována za nejčastější model partnerských vztahů. V situaci, kdy se padesát procent manželství rozvádí, a kdy mnoho lidí vůbec do manželských svazků nevstupuje, ani nelze jinak.

Manželský sex přináší podle Klementa jednak demonstraci vzájemnosti, jednak je projevem seberealizace muže i ženy. Význam těchto dvou komponent pro partnery může být hodně rozdílný, a plynou pak z toho různé konflikty a problémy. Jisté je, že oba partneři v monogamním vztahu alespoň předstírají sexuální výlučnost (exkluzivitu), ale že spolu komunikují jen určitou část svých „sexuálních profilů“. V partnerském poradenství je vždy třeba odpovědět na otázku: „a co uděláte, když váš partner/vaše partnerka své chování v budoucnosti vůbec nezmění“?

V symposium, které zajišťovala Evropská sexuologická federace, vystoupil mimo jiné také Ondřej Trojan z Prahy. Přednesl přehledný referát o problematice párové terapie sexuálních dysfunkcí. S.Caruso (It.) referoval o rozdílech mezi pohlavími v čichové sensitivitě. Ženy mají mnohem lepší diskriminaci vůní a pachů. Tato schopnost je hormonálně dependentní a souvisí zřejmě s hladinou estrogenů. Postmenopauzální ženy lépe diskriminují čichové podněty, jsou-li na substituční hormonální terapii.

M.Mock (Izrael) referoval o neuvěřitelně početném souboru pacientek s vaginismem. V letech 2002 až 2004 prý takových pacientek léčil sto. V Izraelské klientele prý až 6% neplodných párů tvoří nekonzumovaná manželství, kde nejčastější příčinou problému je vaginismus. Jen 8% souboru uvedlo pohlavní zneužívání v dětství a 4% jiný traumatický sexuální zážitek. Takovým zážitkem může prý být i „traumatizující vyšetření“ na gynekologickém pracovišti. A.Palha (Portugalsko) zkoumal sexuální život heroinových toxikomanů. Referoval o souboru 101 pacientů (61 mužů, 40 žen). Sexuální dysfunkce byly velmi časté u obou pohlaví, zejména pak nízký zájem a nezájem o sex. Jako hlavní disponující faktor této poruchy zájmu mu vycházela depresivní nálada. Klienti, a to častěji ženy často uváděli prostituční chování v anamnéze.

Zajímavou prezentaci přednesli dva farmakologičtí experti, R.J.Krueger a R.E.Friar z Michiganu (USA). Věnovali se analýze afrodiziak rostlinného původu. Různé „potravinové doplňky“ jsou také u nás v poslední době nabízeny k „vyléčení“ kde čeho, včetně sexuálních problémů. Provází je často barnumská reklama a nedostatek objektivních vědeckých dat. Objektivní analýzy, které provedli pracovníci amerického úřadu FDA a jiné instituce, přinesly čas od času různá překvapení. Tak se opakovaně stalo, že v prostředcích „zelené medicíny“, nabízených jako potravinové doplňky, byly nalezeny látky, které výrobce neinzeroval. Opakovaně se v USA stalo, že jistou účinnost „afrodisiak“ zachraňovaly ilegální příměsi skutečně účinných látek, třeba sildenafilu, nebo tadalafilu. V této souvislosti byly již uloženy milionové pokuty. O zdravotních rizicích takového zcela nekontrolovaného používání léků ani nemluvě. Zákon v Americe nedovoluje, aby podobný přípravek sliboval vyléčení nějaké konkrétní nemoci či poruchy, nesmí ani slibovat odstranění příznaků choroby. Je určen k „podpoře“ nějaké funkce, nikoli k léčení nemocí. Je evidentní, že „přírodní“ nemusí vždy znamenat totéž jako „bezpečný“. Zajímavé byly výsledky objektivních analýz rostlinných drog, , které jsou jako afrodisiaka nabízeny. Některé z nich jistý účinek mají. Tak třeba l-arginin, nebo yohimbin. Ty však při nekontrolovaném užívání mají i ne právě zanedbatelné vedlejší účinky, které mohou být velmi nepříjemné. Jsou zde i léčebné interakce. L-arginin třeba potencuje alergické reakce a může snižovat krevní tlak. Yohimbin by měl být používán jen pod dohledem lékaře. Některé rostlinné drogy při analýze nevykázaly nic, co by mohlo nějak ovlivnit tělesné funkce příjemců. Platí to třeba o populární složce mnoha „afrodisiak“, kterou je „muria puama“, nebo o damiánu. Rostlinná afrodisiaka slibují zvyšovat sexuální zájem a zlepšovat sexuální reakce, chybí však konzistentní data o tom, že jsou skutečně účinná. Ani populární „fytoestrogeny“, nabízené

překonání menopauzálních problémů, nemají dokonale doloženou účinnost, zcela jistě pak ne na sexuální funkce žen, které je užívají. Konzumenti, kteří to nakupují, mají různé motivy. Některé zláká sugestivní reklama, jiní prostě považují bylinky za cosi pozitivního a efektivního, další jsou prostě zklamáni zkušeností, kterou učinili s tradiční medicínou, a hledají pomoc jinde. Poslední skupina není ostatně typická jen pro afrodisiaka, také třeba onkologové s obezitologové by o ní mohli vyprávět.

J. Zvěřina